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mercoledì 24 aprile 2019

Formazione : LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Root Cause Analysis

L'analisi delle cause profonde che possono aver scatenato un problema, anche conosciuta come Root Cause Analysis (RCA), è stata utilizzata in molti campi diversi come, ad esempio, nell'analisi degli incidenti sul lavoro, nel controllo della qualità, nella manutenzione (basta pensare all'analisi dei guasti) o nella gestione dei processi.
L'RCA si basa su un insieme di idee che provengono da campimolto diversi tra loro come la gestione del cambiamento, lagestione del rischio e l'analisi dei sistemi.
Lo scopo dell'analisi delle cause profonde è quello di trovare soluzioni efficaci ai problemi per evitare il loro ripetersi. La Root Cause Analysis viene utilizzata per capire quali fattori influenzino un evento, generalmente in maniera negativa, e far sì che non si manifestino nuovamente o si possano controllare affinché non generino nuovamente il problema.


Questo tipo di 'analisi non mira a identificare gli errori ma ad analizzare l'intero processo che ha portato al loro manifestarsi.
Il compito è quello di capire cosa è successoperché è successo e far sì che non si verifichi di nuovo. Pertanto, un processo efficace di analisi delle cause profonde dovrebbe fornire una chiara comprensione di come le possibili soluzioni individuate e proposte possano soddisfare questo obiettivo.
Per dare tale garanzia, il processo dovrebbe:
  • definire il problema in modo chiaro e stabilire la sua importanza;
  • descrivere esattamente i rapporti causali noti che hanno determinato il problema;
  • stabilire le relazioni causali tra la causa principale e il problema in esame;
  • fornire la documentazione utilizzata per sostenere l'esistenza delle cause identificate;
  • spiegare come le soluzioni impediranno il ripetersi del problema;
  • fornire una relazione finale che descriva i passi e le analisi di cui sopra
Ad ogni passaggio della metodologia vengono applicati diversi metodi e strumenti, alcuni dei quali verranno esaminati nella seconda parte di questo articolo.
Per la definizione del problema e la descrizione dei rapporti causali che l'hanno determinato sono utili una buona raccolta dei dati o la creazione di campioni sui quali lavorare, una ricerca sugli eventuali guasti, l'esame dei test fisici, il brainstorming e la spina di pesce.

METODI DI ANALISI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Root Cause Analysis - RCA Analisi delle Cause Profonde

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1103_allegato.pdf

Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_640_allegato.pdf

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